El informe considera que en la operación de despegue se “rebasaron” tres barreras de seguridad: la lista de comprobación para configurar el avión, las listas de comprobación para confirmar y verificar la configuración y el TOWS (sistema de advertencia de configuración), que no advirtió de la configuración errónea de despegue.
La Comisión de Investigación de Accidentes e Incidentes de Aviación Civil (Ciaiac) señala en su análisis que esa configuración era “inapropiada para esa fase de vuelo” y que “lo más probable es que esos dispositivos no fueran extendidos por la tripulación para el despegue”.
El análisis considera que los pilotos usaron los procedimientos, “pero, por factores como pudieron ser la interrupción que supuso la vuelta al estacionamiento de la aeronave, la presión por el retraso sobre el horario programado o deficiencias en los métodos empleados en cabina”, no se cumplieron estrictamente, lo que eliminó “la protección de seguridad” que los procedimientos proporcionan.
Las grabaciones del registrador de voz en cabina (CVR) revelan que se omitió el paso de selección y comprobación de luces, de flaps/slats, tras poner en marcha los motores.
No obstante se puede escuchar en la CVR al copiloto realizar la última comprobación antes del despegue, aunque el informe de la Comisión considera que “la comprobación de los final items no significó una comprobación real de las indicaciones en cabina”.
Asimismo, los datos de la investigación indican también que el sistema encargado de advertir a la tripulación de la configuración inadecuada para el despegue, conocido como TOWS, no funcionó.
A juicio de la Comisión, la comprobación del sistema previa al vuelo podría haber detectado el posible fallo, o al menos hubiera aumentado las posibilidades de detectarlo, e indica que los procedimientos de Spanair no estipulaban que la comprobación del sistema debía hacerse siempre antes de cada vuelo.
El avión procedía de Barcelona donde había iniciado su jornada, y se disponía a volar desde Madrid a Gran Canaria cuando tuvo el accidente.
Tras el accidente, tanto el fabricante del avión, McDonnell Douglas (Boeing), como Spanair han revisado sus procedimientos y en la actualidad la compañía española requiere ahora que la verificación del TOWS se haga previamente a todos los vuelos.
El TOWS es el sistema de advertencia de configuración inapropiada para el despegue de la serie MD-80 y está programado para que se alerte a los pilotos de que tanto los flaps, como los slats, el compensador del estabilizador horizontal (trim), y otros elementos del avión, no han sido correctamente seleccionados para el despegue.
Los flaps y los slats son las superficies sustentadoras de borde de salida del ala y de borde de ataque de las alas que se emplean para las operaciones de despegue y aterrizaje.
El informe “interino” indica que las tripulaciones suelen probar el funcionamiento del TOWS al realizar la lista de comprobaciones previa al arranque de los motores antes del primer vuelo del día, por lo que es muy posible que la tripulación no verificara el funcionamiento del sistema durante la escala que hizo en Madrid.
Desde la Ciaiac se recomienda a nivel internacional que se establezca una instrucción de carácter obligatorio por el que se modifiquen los procedimientos contenidos en el manual de vuelo de las aeronaves de las series Boeing DC-9, MD-80, MD-90 y B717, para incluir la comprobación del funcionamiento del sistema TOWS antes de cada vuelo.
